基本信息
1、申请人姓名:
2、申请人联系方式:
3、申请人地址:
4、申请日期:
原备案信息
1、原备案号:
2、原备案日期:
3、原备案内容:
变更信息
1、变更事项:
2、变更后的内容:
3、变更理由:
附件材料
1、原备案证明:
2、变更证明材料:
3、其他相关材料:
申请人声明
1、我保证以上填写的信息真实、准确、完整。
2、我明白,如果提供虚假信息,将承担相应的法律责任。
3、我同意并接受相关部门的审查和监督。
申请人签名:
日期:
受理部门意见
1、是否接受申请:
2、接受/不接受的理由:
3、处理结果:
受理人签名:
日期:
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